Die wichtigsten Blutverdünner

Von ASS bis Hirudin: So schützen Gerinnungshemmer vor Thrombosen

Um gefährlichen Krankheiten wie Schlaganfall oder Herzinfarkt vorzubeugen, verschreiben Ärzte oft Gerinnungshemmer. Die beispielsweise in Aspirin enthaltene Acetylsalicylsäure verzögert dann die Blutgerinnung und verhindert dadurch gefährliche Thromben. Welche Medikamente es gibt und wie sie wirken.

Blutgerinnung
Blutgerinnungshemmer (Antikoagulantien) schützen das Blut vor gefährlichen Blutgerinnseln.
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Blutgerinnungshemmer (Antikoagulanzien) setzen die Neigung des Blutes herab, sich zu verklumpen. Dadurch verhindern sie Thrombosen oder Embolien.

Umgangssprachlich wird das als "Blutverdünnung" bezeichnet. Fachlich ist das falsch, korrekt ist: Die Medikamente verändern die Fähigkeit des Blutes zu verklumpen: Es geschieht langsamer als normal – die Blutgerinnungszeit wird also verlängert.

Die Behandlung mit Gerinnungshemmern ist bei folgenden Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, die andernfalls zu Thrombosen oder Embolien führen würden, nötig:

  • Herzryhtmusstörungen: Dazu zählen zum Beispiel Vorhofflimmern und eine stark eingeschränkte Pumpleistung des Herzens. Beim Vorhofflimmern wird nicht alles Blut aus den Vorhöfen in die Herzkammern gepumpt – ein Teil verbleibt im Vorhof und gerinnt. Bei der eingeschränkten Pumpleistung verlangsamt sich dagegen der Blutstrom. Beides begünstigt die Entstehung von Thromben, die schlimmstenfalls einen Schlaganfall nach sich ziehen.
  • Herzklappenersatz: Patienten mit Ersatzklappen aus Kunststoff müssen ihr Leben lang Gerinnungshemmer einnehmen. Andernfalls können Blutgerinnsel auf den Herzklappen entstehen. Bei sogenannten Bioklappen müssen die Betroffenen die Medikamente nur vorübergehend einnehmen.
  • Thrombose, Embolie: Bei einer Thrombose bildet sich ein Gerinnsel (Blutpfropf, Thrombus) in einem Blutgefäß. Dadurch kann das Blut nicht mehr ungehindert fließen. Verschließt ein eingeschwemmter Thrombus vollständig ein Blutgefäß, sprechen Ärzte von einer Embolie.
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Welche Gerinnungshemmer verschreibt der Arzt?

Es gibt verschiedene Medikamente, die sich in ihrer Wirkungsweise voneinander unterscheiden. Daher wählt der Arzt den Gerinnungshemmertyp entsprechend der vorliegenden Indikation (Heilanzeige) aus. Die wichtigsten Klassen von Antikoagulanzien, die Mediziner heutzutage verschreiben, sind:

Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS)

Acetylsalicylsäure ist Bestandteil von Blättern und Rinde der Silberweide (Salix alba). Die schmerzlindernde und entzündungshemmende Wirkung der Acetylsalicylsäure ist schon seit der Antike bekannt. 1897 stellte der Chemiker Felix Hoffmann bei der Firma Bayer Acetylsalicylsäure erstmals chemisch rein und in Tablettenform her – die Geburt des Aspirins.

Erst 1950 entdeckte der amerikanische Arzt Lawrence Craven die gerinnungshemmende Eigenschaft von ASS. Die Substanz vorbeugend gegen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu nehmen, setzte sich aber wegen der möglichen Nebenwirkungen von ASS nicht durch.

Indikation

Bei bestimmten Erkrankungen, welche die Arterien betreffen, sind Betroffene gezwungen, langfristig oder gar lebenslang acetylsalicylsäurehaltige Medikamente zu schlucken, um eine Blutgerinnselbildung zu vermeiden. Beispiele sind:

  • ein überstandener Herzinfarkt,
  • die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

Dosierung

Acetylsalicylsäure erschwert die Zusammenlagerung der Blutplättchen – die Thrombozytenaggregation. In der Folge kommt es zu einer Verlängerung der Gerinnungszeit. Das geschieht schon bei niedrigen Dosierungen ab 50 Milligramm. Der Effekt einer einzigen Tablette hält dabei etwa eine Woche an. Der Arzt verschreibt ASS daher meist in geringen Dosierungen als Tabletten, die Patienten täglich einnehmen sollten.

Gegenanzeigen

Haben Patienten eine Unverträglichkeit gegenüber ASS oder cumarinhaltigen Gerinnungshemmern, dürfen sie unter keinen Umständen acetylsalicylsäurehaltige Medikamente einnehmen. Der bekannteste Vertreter der Cumarin-Medikamente ist Marcumar.

Neben- und Wechselwirkungen

  • Magenschmerzen aufgrund leichter Magenschleimhautentzündung
  • Mikroblutungen im Verdauungstrakt
  • leicht erhöhte Blutungsneigung
  • bei höherer Dosierung: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Magen-Darm-Geschwüre, Blutarmut, Eisenmangel, Schwindel

Für weitere Neben- oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (auch nicht verschreibungspflichtigen) fragen Sie bitte Ihre Arzt oder Apotheker.

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Lifeline/Dr. Heart

Therapie mit Heparin

Heparin ist ein körpereigener, sofort wirkender Gerinnungshemmer. Das Antikoagulans wird von besonderen Zellen gebildet und freigesetzt, die vor allem im Gewebe von Leber und Lunge sowie in der Dünndarmschleimhaut vorkommen. Zu medizinischen und therapeutischen Zwecken wird der Stoff heutzutage aus Rinderlungen und Schweinedärmen extrahiert.

Indikation

Im Gegensatz zum Standard-Heparin ist niedermolekulares Heparin länger wirksam und führt zu weniger Blutungen. Es wird daher in der Langzeittherapie, zum Beispiel bei einer genetisch bedingten Neigung zu Venenthrombosen verwendet. Dabei muss es in niedriger Dosierung subkutan (unter die Haut) gespritzt werden oder ist in Salben enthalten, die der Behandlung von Hämatomen (Blutergüssen) dienen.

Dosierung

Die Dosis von Heparin wird in der Maßeinheit Internationale Einheit (I.E.) angegeben. Sie gibt eine bestimmte Menge einer Substanz – in diesem Falle Heparin – an, die eine genau festgelegte Wirkung (hier die Gerinnung von einer bestimmten Menge Blut) hervorruft. So sind zum Beispiel zur Gerinnung von 100 Milliliter Blut 200 I.E. Heparin nötig. Mediziner sprechen hier von niedrig dosiertem Heparin.

Das sogenannte Standard-Heparin ist hochmolekulares Heparin, das der Arzt intravenös (über die Vene) verabreicht. Bei Heparin handelt es sich um ein schnell wirkendes Antikoagulans, das die Medizin zur Vorbeugung und Therapie von Thrombosen und Embolien verwendet. Die Herzchirurgie setzt Standard-Heparin seit etwa 1950 routinemäßig ein: Es soll die Bildung von Blutgerinnseln im Herz-Lungen-System während einer Herzoperation vermeiden.

Gegenanzeigen

Besteht eine Unverträglichkeit gegenüber Heparin, dürfen Antikoagulanzien mit diesem Wirkstoff nicht zur Hemmung der Blutgerinnung eingesetzt werden. Stattdessen kann der Arzt Hirudin (siehe unten) verschreiben.

Neben- und Wechselwirkungen

  • unerwünschte Blutungen
  • HIT (Heparin-induzierte-Thrombozytopenie; verringerte Blutplättchenanzahl): Bei Typ I normalisiert sich das Blut wieder, Typ II bildet Antikörper gegen Heparin und kann dadurch schwere Embolien auslösen.

Für weitere Neben- oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (auch rezeptfreie) fragen Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker.

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Antikoagulanzien mit dem Wirkstoff Hirudin

Hirudin ist ein Protein (Eiweiß) im Speichel des medizinischen Blutegels (Hirudo medicinalis), das eine blutgerinnungshemmende Eigenschaft hat: Nach einer Behandlung mit Blutegeln bluten die Biss-Stellen länger nach.

1884 entdeckte der britische Physiologe John Berry Haycraft in den Speicheldrüsen des medizinischen Blutegels die gerinnungshemmende Substanz und nannte sie Hirudin. Mediziner setzen aber seit den 1990er Jahren gentechnisch hergestelltes Hirudin – das sogenannte Lepirudin – zu therapeutischen Zwecken ein. Auf diese Weise verhindern sie eine Übertragung von Krankheitserregern durch die Blutegel.

Indikation

Die Medikamente werden in die Vene des Patienten gespritzt.

Dosierung

Das rasch wirkende Hirudin macht den "Blutgerinnungsstarter" Thrombin unwirksam, indem jeweils ein Hirudin- mit einem Thrombinmolekül einen Thrombin-Hirudin-Komplex bildet. Es ist unter anderem in den Präparaten Angiox und Revasc enthalten. Für letzteres empfiehlt der Hersteller zweimal täglich eine 15 Milligramm Spritze. Die Dosierung von Angiox ist vom Körpergewicht abhängig. Patienten sollten jedoch jegliche Einnahme von Medikamenten vorher mit ihrem Arzt absprechen. 

Mediziner verschreiben Hirudin vor allem bei einer Unverträglichkeit gegen Heparin (siehe oben). Es wird als Salbenbestandteil zur Behandlung von oberflächlichen Venenthrombosen und großen Hämatomen verwendet.

 

Neben- und Wechselwirkung

Für Neben- oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (auch nicht verschreibungspflichtige) fragen Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker.

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Behandlung mit Cumarinderivaten

Cumarinderivate (Cumarinabkömmlinge) entstehen aus einer Gruppe von Pflanzenstoffen, den Cumarinen. In der heutigen Medizin verwenden Ärzte weltweit vor allem Medikamente mit den Wirkstoffen Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol. Sie sind hochwirksame orale Blutgerinnungshemmer, die Patienten meist bei einer Langzeitbehandlung und unter Umständen zur lebenslangen Therapie einnehmen müssen, um einer Blutgerinnselbildung vorzubeugen.

Orale Gerinnungshemmer aus der Gruppe der Cumarinderivate

Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol sind Cumarinderivate, die Patienten heutzutage als orale Antikoagulanzien einnehmen. Sie unterscheiden sich voneinander in ihrer Latenzzeit (Zeit bis zum Wirkungseintritt) und in ihrer Wirkungsdauer.

  • Phenprocoumon: Die Substanz ist als Wirkstoff unter anderem in den Medikamenten Marcumar (Phenprocoumon-Dosis pro Tablette: drei Milligramm) und Falithrom enthalten. Die gerinnungshemmende Wirkung von Marcumar tritt nach 36 bis 72 Stunden ein und ist sechs bis neun Tage voll wirksam. Nach dem Absetzen einer Marcumar-Tablette dauert es sieben bis 14 Tage, bis sich die Blutgerinnung normalisiert.
  • Warfarin: Der Stoff findet sich beispielsweise im Gerinnungshemmer Coumadin als Wirkstoff mit fünf Milligramm pro Tablette. Er kommt allerdings auch als kommerzielles Rattengift zum Einsatz. Nach einer Latenzzeit von 24 Stunden ist Coumadin drei bis vier Tage voll wirksam. Die Blutgerinnung hat sich aber erst zwei bis fünf Tage nach Absetzen einer Coumadin-Tablette normalisiert.
  • Acenocoumarol: Acenocoumarol ist Inhaltsstoff von Sintrom (Acenocoumarol-Dosis pro Tablette: ein oder vier Milligramm). In Deutschland ist das Medikament Sintrom nicht mehr auf dem Markt. Die volle gerinnungshemmende Wirkung von Sintrom, die zehn bis 24 Stunden andauert, ist nach einer Latenzzeit 24 bis 36 Stunden erreicht. Die Normalisierung der Blutgerinnung tritt drei bis acht Tage nach dem Absetzen des Medikaments ein.

Indikation

Cumarinderivate werden sowohl vorübergehend als auch zur Langzeitbehandlung als orale Gerinnungshemmer eingesetzt. Unter Umständen ist es sogar notwendig, dass die Therapie ein Leben lang erfolgen muss. Beispiele, die eine Gerinnungshemmung mit Cumarinderivaten notwendig machen, sind:

Dosierung

Nachdem ein Patient den Wirkstoff geschluckt hat, gelangt dieser in die Leber. Dort werden die Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X gebildet. Deren Herstellung ist von Vitamin K abhängig. An den Leberzellen verdrängen die Cumarinderivate nun das Vitamin K von den Bindungsstellen und hemmen so die Blutgerinnung. Dieser Effekt tritt nach einigen Stunden bis Tagen ein.

Die Dosierung der Cumarinderivate hängt bei jedem Patienten vom individuellen therapeutischen Bereich ab. Dabei handelt es sich um einen bestimmten Zielbereich, den der INR-Wert (Einheit die besagt, in welchem Maß die Blutgerinnung verlangsamt ist) nicht unter- oder überschreiten darf. Der individuelle therapeutische Bereich bestimmt also die gewünschte Fließfähigkeit des Blutes. Die wöchentliche Dosierung bei der Langzeitbehandlung erfolgt daher nicht nach einem festgelegten Schema: Sie wird jedes Mal neu festgelegt – ausgehend von der aktuell gemessenen Blutgerinnungszeit (Quick- oder INR-Wert).

Damit der therapeutische Bereich erreicht wird, dosiert der Arzt zu Beginn der Therapie das Medikament zunächst etwas höher als die Erhaltungsdosis. Die Erhaltungsdosis ist die Menge, die notwendig ist, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen. Der gewünschte therapeutische Bereich ist nach etwa drei bis sieben Tagen erreicht.

Faktoren, die die Dosierung von Cumarinderivaten beeinflussen

In den ersten beiden Wochen ermittelt der behandelnde Arzt die für den Patienten notwendige wöchentliche Tablettenmenge. Sie wird von vielen Faktoren beeinflusst:

  • Lebensalter
  • Körpergewicht
  • Stoffwechseleigenschaften
  • psychische Verfassung
  • körperlicher Zustand
  • Ernährung
  • Behandlung mit weiteren Medikamenten

Kontrolle der Blutgerinnungszeit

Um zu gewährleisten, dass sich die Blutgerinnungszeit immer im individuellen therapeutischen Bereich befinden, sollten Betroffene ihre Blutgerinnungswerte regelmäßig kontrollieren.

Der behandelnde Arzt stellt dem Patienten einen Ausweis über die Antikoagulanzienbehandlung aus, den letzterer immer mit sich führen sollte. In diesem Pass stehen das Datum der letzten Gerinnungskontrolle und die Wochen-, sowie Tagesdosis.

Gegenanzeigen

Es gibt verschiedene Erkrankungen und Situationen, die gegen eine Behandlung mit Cumarinderivaten sprechen. Dazu gehören unter anderem:

  • eine bereits bestehende Blutungsneigung
  • eine krankhaft erniedrigte Blutplättchenmenge wegen bestimmter chronischer Leber- und Nierenerkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen
  • Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre
  • ein nicht oder schlecht behandelter Bluthochdruck
  • Schwangerschaft aufgrund der fruchtschädigenden Wirkung
  • die Stillzeit, da Cumarinderivate in die Muttermilch gelangen

Neben- und Wechselwirkungen

Bei guter Einstellung der Blutgerinnungszeit auf den individuellen therapeutischen Bereich sind Nebenwirkungen dieser Medikamente selten. Patienten können unter anderem Folgendes bemerken:

  • vorübergehender Haarausfall
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Appetitlosigkeit
  • Blutergussbildung bei Injektionen in den Muskel (diese sollten daher vermieden werden)
  • allergische Hautreaktionen
  • Hautnekrosen (Absterben von Hautgewebe)

Auch bei optimal eingestellten Blutgerinnungswerten, können Patienten unter Nasen- und Zahnfleischbluten oder Hämatomen leiden. Lebensbedrohliche Blutungen, zum Beispiel im Magen-Darm-Trakt, sind zwar extrem selten, lassen sich jedoch nicht völlig ausschließen.

Zahlreiche Medikamente verstärken oder schwächen die blutgerinnungshemmende Wirkung der Cumarinderivate ab. Beispielsweise verstärken acetylsalicylsäurehaltige Schmerzmittel, wie zum Beispiel Aspirin, die Blutungsneigung. Patienten sollten deshalb bei jedem (auch rezeptfreie) Medikament ihren Arzt oder Apotheker nach möglichen Wechselwirkungen mit dem Gerinnungshemmer fragen.

Verzehren Patienten große Mengen an Vitamin-K-reichen Nahrungsmitteln (beispielsweise Kohl oder Spinat), schwächt das Vitamin K aus der Nahrung die blutgerinnungshemmende Wirkung der Antikoagulanzien ab. Das bedeutet nicht, dass Betroffene auf diese Lebensmittel verzichten muss. Ärzte empfehlen jedoch, sie in gleichmäßigen Mengen über die Woche verteilt zu essen.

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