Taktgeber bei Herzrhythmusstörungen

Herzschrittmacher: Kleine Geräte mit großer Wirkung

Sie sind nicht viel größer als ein Zwei-Euro-Stück, leisten aber Großartiges: Implantierte Herzschrittmacher regulieren die Aktivität des Herzens und sind deshalb nicht mehr aus der modernen Herzmedizin wegzudenken. Wann und wie sie eingesetzt werden.

Arzt zeigt Patient Herzschrittmacher
Moderne Herzschrittmacher sind nur etwa so groß wie eine Streichholzschachtel.
iStock

Das Herz – unser wichtigster Muskel – pumpt tagein, tagaus Blut durch unseren Körper, versorgt ihn mit Sauerstoff und hält uns so am Leben. Es steht daher außer Frage: Das Herz muss funktionieren. Was aber, wenn es durch Altersschwäche, einen genetischen Defekt oder eine Verletzung nicht mehr einwandfrei arbeitet? "Wenn es sich um eine permanente bradykarde Rhythmusstörung handelt, die sich nicht mehr zurückbildet, wird ein permanenter Herzschrittmacher implantiert", sagt Professor Andreas Markewitz, Herzchirurg und Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG). Bei einer bradykarden Rhythmusstörung schlägt das Herz dauerhaft zu langsam und pumpt nicht genügend Blut durch den Körper.

Herzschrittmacher heizt dem Herzen ein

Dann setzen Herzmediziner, das heißt überwiegend Herzchirurgen oder Kardiologen, Elektroden in den rechten Vorhof und/ oder eine beziehungsweise beide Herzkammern. Je nach Grunderkrankung benötigen Patienten unterschiedliche Schrittmacher.

Mögliche Ursachen von Herzrhythmusstörungen

Lifeline/Dr. Heart

Eine, zwei oder drei Elektroden für das Herz

Bei Herzschrittmachern gibt es im Allgemeinen drei verschiedene Geräte, auf die Ärzte zurückgreifen:

  • Einkammerschrittmacher: Der Operateur implantiert hier nur eine Elektrode. Je nach Grunderkrankung entweder in den rechten Vorhof (Vorhof-Demandschrittmacher, AAI) oder die rechte Herzkammer (Ventrikel-Demandschrittmacher, VVI).
  • Zweikammernschrittmacher: Bei diesem Gerät erhält der Patient eine Elektrode in die rechte Herzkammer, die zweite sitzt im rechten Vorhof. Dadurch kann die Kontraktion des Herzens in der physiologisch richtigen Reihenfolge – vom Vorhof zur Kammer – ablaufen.
  • Dreikammernschrittmacher/ Kardiale Resynchronisationstherapie: Betroffene, deren Herzkammern zeitlich versetzt kontrahieren, erhalten eine zusätzliche dritte Elektrode in die linke Herzkammer.

Nur zur Überbrückung: Passagere Herzschrittmacher

Neben den permanenten Schrittmachern gibt es auch passagere Geräte, die das Herz eine Zeit lang unterstützen. Diese werden nicht implantiert. "Handelt es sich um eine vorübergehende bradykarde Rhythmusstörung, die sich zurückbilden wird, setzen Mediziner passagere Herzschrittmacher ein", erklärt Markewitz. Er und seine Kollegen verwenden sie aber auch als Überbrückungsbehandlung, bis der Patient ein permanentes Gerät bekommt. Ärzte haben die Wahl zwischen folgenden Varianten:

  • transthorakaler Schrittmacher: Er kommt bei einem medizinischen Notfall zum Einsatz. Dabei werden Plattenelektroden auf die Haut geklebt, dann erfolgt der elektrische Impuls. Da das sehr schmerzhaft ist, wird der transthorakale Schrittmacher nur bei bewusstlosen oder sedierten Patienten angewandt.
  • transösophagealer Schrittmacher: Die Elektrodenspitze wird über die Speiseröhre auf Höhe des Vorhofs platziert.
  • transvenös endokardialer Schrittmacher: Der Arzt schiebt die Elektrode über eine Vene durch die Haut. Transvenös endokardiale Geräte können bis zu zwei Wochen überbrückend genutzt werden.
  • epikardialer Schrittmacher: Bei diesem Gerät platziert der Chirurg die Elektrode während einer Operation auf dem Herzen.

Datensammler, Kontrolleur und Helfer

Herzschrittmacher haben grundsätzlich zwei Funktionen:

  1. Zum einen sollen sie herzeigene Signale erkennen und daraufhin keine Impulse an das Herz abgeben.
  2. Zum anderen sollen sie bemerken, wenn es keine herzeigenen Signale gibt und daraufhin das Herz stimulieren.

Das geschieht durch einen Abgleich mit den vom Arzt vorprogrammierten Daten. Stellen die Schrittmacher dann eine Fehlfunktion fest, senden sie ein elektrisches Signal an das Herz.

Die gespeicherten Daten kann der behandelnde Arzt mit einem speziellen Gerät abrufen: Dazu legt er einen Telemetriekopf auf die Haut über den implantierten Herzschrittmacher. Dieser Telemetriekopf empfängt die Daten und leitet sie anschließend weiter. Der Kardiologe kann dann die Einstellungen des Geräts und die Behandlung genau an die Bedürfnisse des Patienten anpassen.

Klassifikation von Herzschrittmachern

Jedes Gerät ist mit einer bestimmten Buchstabenkombination, dem NBG-Code, versehen. Insgesamt besteht er aus fünf Buchstaben:

  1. Buchstabe – Stimulationsort des Herzschrittmachers: Atrium (A), Ventrikel (V), duale Stimulation im Atrium und Ventrikel (D), keine Funktion (0)
  2. Buchstabe – Ort der Detektion: Atrium (A), Ventrikel (V), duale Stimulation im Atrium und Ventrikel (D), keine Funktion (0)
  3. Buchstabe – Betriebsart des Herzschrittmachers: Inhibition (I), Triggerung (T), duale Betriebsart mit Inhibition und Triggerung (D), keine Funktion (0)
  4. Buchstabe – Programmierbarkeit, Telemetrie-Eigenschaften und Frequenzadaption des Geräts: Ratenmodulation (R; Anpassung an ein durch Belastung ausgelöstes Signal)
  5. Buchstabe – Ort der Mehrstellen-Stimulation: Atrium (A), Ventrikel (V), duale Stimulation im Atrium und Ventrikel (D), keine Funktion (0)

Wann braucht das Herz Unterstützung?

Unser Experte Andreas Markewitz ist Leitender Arzt der Herz- und Gefäßchirurgie im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz.
Professor Andreas Markewitz, Herzchirurg und Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG)
DGTHG

"Grundsätzlich gibt es drei Arten bradykarder Rhythmusstörungen, die mit einem permanenten Schrittmacher behandelt werden sollten: Störungen des Reizbildungszentrums, der Reizleitung und die Bradyarrhythmia absoluta", zählt Herzchirurg Andreas Markewitz auf.

  • Störungen des Reizbildungszentrums:

    Etwa 40 Prozent aller Krankheiten mit zu langsam schlagendem Herzen sind auf Probleme mit dem Reizbildungszentrum des Herzens, dem sogenannten Sinusknoten, zurückzuführen. Ist dieser Taktgeber geschädigt, schlägt das Herz in Ruhe und unter Belastung zu langsam. Die daraus resultierende Erkrankung, das Sick-Sinus- oder Sinusknotensyndrom, behandeln Herzmediziner in der Regel mit einem Zweikammernschrittmacher. "Dabei wird vor allem die Vorhofstimulation benötigt", erläutert Markewitz. 

  • Störungen der Reizleitung:

Weitere 40 Prozent der bradykarden Rhythmusstörungen gehen auf dieses Problem zurück. Dadurch erreichen die Signale des Sinusknotens nicht mehr die Herzmuskelzellen. Dem Taktgeber untergeordnete Strukturen übernehmen daher dessen Aufgaben. Welche Folgen das hat, weiß der Lifeline-Experte: "Das Herz schlägt dann in Ruhe deutlich zu langsam und der Herzschlag steigt bei Belastung nicht mehr ausreichend an." Auch hier setzen Ärzte einen Zweikammernschrittmacher, besonders für die vorhofgesteuerte Ventrikelstimulation, ein.

  • Bradyarrhythmia absoluta:

Rund 20 Prozent aller Herzschrittmacher werden aufgrund Vorhofflimmern mit langsamem Kammerersatzrhythmus, der Bradyarrhythmia absoluta, implantiert. Dabei ist auch die Reizbildung gestört. Beim Vorhofflimmern reagieren die Zellen des Vorhofs völlig unkoordiniert und erzeugen ein ineffektives Zucken des Vorhofs mit 300 bis 600 Schlägen pro Minute. Auch das Herz erreichen diese Impulse nur irregulär, weshalb es unregelmäßig schlägt: Mal zu schnell, mal zu langsam. Schlägt es dauerhaft zu langsam, sprechen Mediziner von der Bradyarrhythmia absoluta. In diesem Fall implantieren sie einen Einkammerschrittmacher, der nur in der Herzkammer aktiv ist.

Sehr selten setzen Mediziner einen Herzschrittmacher zur Behandlung der Herzinsuffizienz ein: Patienten, für die diese Therapie infrage kommt, haben oft zusätzlich das Risiko eines plötzlichen Herztodes. Daher benötigen die meisten Betroffenen neben dem Herzschrittmacher noch einen Defibrillator. "Ohne zusätzlichen Defibrillator verlängert man damit nur die Zeit, in der die Leute einen plötzlichen Herztod sterben können", bringt es Markewitz auf den Punkt. Herzmediziner setzen den Dreikammernschrittmacher daher meist in Kombination mit einem Defibrillator ein.

Reanimation: Schritt für Schritt erklärt

Herzschrittmacher-Operation: Maximal 60 Minuten

Wem die Implantation eines Herzschrittmachers bevorsteht, muss keine Angst vor der Operation haben: Es handelt sich dabei nur um einen kleinen Eingriff unter lokaler Betäubung und Beruhigungsmitteln. Dabei setzt der Operateur das Aggregat – bestehend aus Batterie und Elektronik – sowie ein bis drei Elektroden, die Aggregat und Herz miteinander verbinden, ein.

Zunächst macht der Arzt einen drei bis fünf Zentimeter langen Schnitt auf der Brust, kurz unterhalb des Schlüsselbeins und öffnet danach eine Vene. Durch diese schiebt er die Elektrodenkabel bis in den Herzvorhof oder die -kammer, wobei er die Position der Elektroden und die Herzstruktur mittels Röntgen überprüft. Am einen Ende des Elektrodenkabels, der Sonde, befindet sich ein Gewinde. Das schraubt der Operateur in den Herzmuskel, damit die Sonde nicht verrutschen kann.

Anschließend misst er die noch vorhandene elektrische Aktivität des Herzens (intrakardiale Signale) und testet, wie hoch die Impulsenergie mindestens sein muss, damit sie das Herz aktiviert (Reizschwelle). Der Arzt verbindet danach das andere Ende der Elektroden mit dem Aggregat. Dieses schiebt er zum Schluss in eine Tasche, die er zuvor unterhalb der Haut angelegt hat, und verschließt die Wunde. Insgesamt dauert das Einsetzen des Herzschrittmachers 30 bis 60 Minuten.

Roboter im OP

Der Computereinsatz im Operationssaal ist eine Weiterentwicklung der Schlüsselloch-Chirurgie. Bessere Sicht für den Operateur und schnellere Erholungszeiten für den Patienten sind die Vorteile.

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Bereits am Tag der OP können die meisten Patienten wieder aufstehen. Bis die Fäden gezogen werden, sollten sich Betroffene aber möglichst ruhig verhalten, die Schrittmacherseite nicht übermäßig belasten und den Arm nicht über Brusthöhe heben. Damit wollen Ärzte ein Verschieben der Sonde(n) verhindern.

Komplikationen: Möglich, aber selten

Aufgrund der Betäubung haben Patienten normalerweise keine Schmerzen während des Eingriffs. Allerdings sind danach unangenehme Empfindungen möglich, die bis zu zwei Wochen nach der OP anhalten können.

Schwierigkeiten gibt es bei der Implantation von Herzschrittmachern selten. Dennoch können insbesondere allgemeine Komplikationen bei jeder noch so kleinen Operation auftreten. Dazu zählen:

  • Infektionen: In diesem Fall ist die Entfernung des kompletten Herzschrittmachers notwendig.
  • Blutungen: In der Regel nur minimal, bei schweren Blutungen ist ein erneuter Eingriff und gegebenenfalls eine Bluttransfusion nötig.
  • Thrombosen

Daneben kann es zu speziellen Komplikationen kommen:

  • Verletzung des Rippenfells mit Lungenkollaps: wird mit einer Drainage behandelt
  • Sondendislokation: Die Sonde löst sich von dem Ort, an dem der Operateur sie angebracht hat und verrutscht. Verändert die Sonde ihre Lage nur um einige Mikrometer sprechen Ärzte von einer Mikro-Dislokation; bei einer Makro-Dislokation hat sich die Elektrode im Röntgenbild deutlich sichtbar verschoben.
  • Todesfall: Zwar ist es theoretisch möglich, während der Implantation zu versterben, in der Praxis ist das aber sehr unwahrscheinlich.

Nachsorge: Aufmerksam beobachten und Arzt verständigen

In den Tagen nach der Implantation sollten Patienten unbedingt die Verhaltenstipps des Arztes berücksichtigen. Fallen ihnen außerdem ungewöhnliche Symptome auf, ist es ratsam, die Anzeichen mit dem Mediziner abzuklären. Es kann zum Beispiel zu folgenden Reaktionen kommen:

  • Rötung, starke Erwärmung, Nässen oder ungewöhnliche Schmerzen im Bereich der Operationswunde können auf eine Infektion hinweisen.
  • Schwillt der Arm und/ oder die Hand der Schrittmacher-Seite an, ist das ein Indiz für eine Venenthrombose.
  • Haben Patienten nach der Implantation zunächst keine Beschwerden mehr, kehren diese nach einiger Zeit aber zurück, kann eine Sondendislokalisation daran schuld sein.
  • Kurzatmigkeit weist auf eine Verletzung der Lunge hin.
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Verläuft die Operation gut und treten keine Komplikationen auf, findet die erste Kontrolle und Optimierung der Einstellungen des Herzschrittmachers drei Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus statt.

Danach gibt es jedes Jahr planmäßige Nachsorgeuntersuchungen. Dabei macht der Kardiologe immer ein EKG, um die korrekte Funktion des Schrittmachers zu überprüfen. Außerdem kontrolliert er die Programmierung und den Ladezustand der Batterie. Den Herzschrittmacher stellt er so ein, dass dieser mit dem geringst möglichen Energieverbrauch funktioniert. Dadurch wird die Lebensdauer der Batterie verlängert und die Zeitspanne bis zum Aggregatwechsel teilweise um Jahre verlängert.

Direkt nach der Implantation stellt der Arzt eine vergleichsweise hohe Stimulationsenergie ein. Das liegt daran, dass die Elektroden während der Zeit der Einheilung vorübergehend deutlich mehr Energie benötigen, um das Herz effektiv zu unterstützen. Daher stellt der Mediziner die endgültige Stimulationsenergie erst während der ersten Nachsorge ein.

Aggregatwechsel: Eine weitere kleine Operation

Je nachdem, wie häufig das Gerät beansprucht wird, hält die Batterie länger oder kürzer. Die heutzutage verwendeten Lithium-Ionen-Batterien halten etwa fünf bis zwölf, im Durchschnitt acht Jahre. Bei der ersten Nachsorgeuntersuchung stellt der behandelnde Arzt den Schrittmacher so energiesparend wie möglich ein. Dann kann er außerdem die Lebensdauer der Batterie abschätzen.

Moderne Geräte erkennen die sinkende Batterieladung schon lange vor dem erforderlichen Austausch und geben diese Information beim Auslesen des Geräts an den Arzt weiter. Sollte das Abnehmen der Batterieladung trotzdem nicht festgestellt werden, ändern neuere Herzschrittmacher die Frequenz – ein Vorgang, den die Betroffenen in der Regel durch ein verändertes Befinden bemerken.

Zwölf Tipps für ein gesundes Herz

Steht nach einigen Jahren der Austausch der Batterie an, ist wieder eine kleine Operation nötig. Denn: Batterie und Elektronik sind innerhalb eines Gehäuses fest miteinander verbunden. Deshalb muss der komplette Herzschrittmacher getauscht werden. Dafür öffnet der Operateur die Haut über der alten OP-Narbe und entfernt das Gerät. Bevor er den Neuen einsetzt, überprüft er die Elektroden. Diese müssen in der Regel nicht ausgetauscht werden – außer, sie funktionieren nicht mehr richtig. Das könnte zum Beispiel der Fall sein, wenn die dünnen Kabel brechen oder die Impulsleitung erschwert ist. Erst, wenn der Arzt überzeugt ist, dass die Elektroden einwandfrei funktionieren, schließt er den neuen Herzschrittmacher daran an und setzt ihn wieder in die Hauttasche ein.

Klein, aber oho – so viel kostet ein Herzschrittmacher

Der Spruch passt nicht nur gut zur Leistung der elektrischen Helferlein, auch preislich haben es die Geräte in sich. "Der Preis richtet sich nach den Funktionen des Herzschrittmachers und danach, ob es sich um einen Ein-, Zwei- oder Dreikammerschrittmacher handelt", erklärt Markewitz, Herzchirurg und Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGHTG). Die Kosten reichen dabei von etwa 500 bis 5.000 Euro. Patienten müssen die Behandlung aber nicht selbst bezahlen – Krankenkassen, egal ob gesetzlich oder privat, bezahlen die Therapie.

Kaum Probleme beim Sport und im Alltag

Alltägliche Dinge wie Reisen, Autofahren, Beruf oder auch Sex sind nach dem Einsetzen eines Herzschrittmachers ohne Probleme möglich. Markewitz meint: "Der Patient sollte seinen Herzschrittmacher nicht merken und auch keine Einschränkungen empfinden." Trotzdem sollten Betroffene zum Beispiel darauf verzichten, schwere Taschen zu tragen, deren Gurte an der Haut über dem Implantat scheuern können.

Auch auf die meisten Sportarten müssen Patienten nicht verzichten. Besonders gut ist ein Training für die Ausdauer wie bei Laufen, Schwimmen, Walking, Wandern oder Skilanglauf. Auch Fußball, Badminton, Tennis, Volleyball oder Basketball können Herzschrittmacherpatienten ausüben – allerdings nur moderat und ohne harte Kämpfe. Trotz des abnehmenden Drucks sind Wandern und Bergsteigen ohne Probleme möglich – sofern sich die Sportler nicht mehr als 5.000 Meter über dem Meeresspiegel bewegen.

Auf Disziplinen mit Vollkörperkontakt wie Boxen oder Karate sollten Betroffene aber verzichten. Schläge und Tritte auf die Brust können den Herzschrittmacher beschädigen. Auch Tauchen ab Tiefen ab fünf Meter ist ungeeignet: Der steigende Druck kann die Elektronik im Gerät in Mitleidenschaft ziehen.

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Vorsicht – hier funktioniert der Herzschrittmacher nur eingeschränkt

Moderne Herzschrittmacher lassen sich von elektrischen Geräten wie Rasierer, Föhn, Wasserkocher oder Toaster nicht beeinflussen. Auch Mikrowellen, Induktionsherde oder Handys sind sicher – sofern sich Betroffene nicht bei laufendem Betrieb darüber beugen beziehungsweise das Smartphone zehn bis 20 Zentimeter vom Schrittmacher entfernt halten.

Vorsicht ist dagegen geboten bei Geräten mit starken Magnetfeldern, zum Beispiel:

  • elektrische Gartengeräte
  • Heimwerker-Werkzeuge
  • Lötkolben
  • Heizdecken und -kissen
  • Lautsprecher
  • Elektromotoren und Verbrennungsmotoren mit eingebauten Zündkerzen

Haben Herzschrittmacher-Patienten mit diesen Gegenständen zu tun, sollten sie jeweils eine halbe bis ganze Armlänge Abstand halten.

Unbedingt meiden sollten Betroffene die unmittelbare Nähe von:

  • starken Drehstrommotoren
  • Elektroschweißgeräten
  • großen elektrischen Anlagen
  • Kraftwerken
  • Radar- und Fernmeldeanlagen

Kein Chaos mit dem Herzschrittmacher am Flughafen

Auch am Flughafen können die elektrischen Helferlein für Wirbel sorgen: Sowohl Körperscanner als auch ein zügiges Passieren der Detektoren beeinträchtigt die sensible Elektronik zwar nicht. Allerdings kann das implantierte Metallgehäuse bei den Detektoren den Alarm auslösen. Scannen die Flughafenmitarbeiter mit dem Handabtaster zu schnell über die Brust, können sie dadurch Impulse initiieren. Betroffene sollten daher vor der Kontrolle ihren Schrittmacherausweis vorzeigen – sie werden dann manuell überprüft. Sorgen wegen des niedrigen Luftdrucks beim Fliegen müssen sich Patienten nicht machen: Die Passagiermaschinen halten den Kabinendruck stets konstant.

Ebenfalls stören können den Herzschrittmacher medizinische Geräte wie Mikrowellentherapie, Magnetfeldliegen, Elektrokauter oder Diathermiegeräte. MRTs sollten nur ausnahmsweise und unter der Aufsicht eines Kardiologen durchgeführt werden. Inzwischen gibt es aber bereits MRT-fähige Herzschrittmacher, die sich nicht durch die Magnetfelder des MRTs stören lassen.

So messen Sie den Puls richtig

Autor:
Letzte Aktualisierung: 06. September 2017
Quellen: Interview mit Professor Andreas Markewitz, Herzchirurg und Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG), Direktor der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Koblenz und Facharzt für Herzchirurgie und Chirurgie; Duale Reihe Innere Medizin, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 2009; Herold, G.: Innere Medizin, Gerd Herold Verlag, Köln 2008; Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 266. Auflage, Walter de Gruyter Verlag, Berlin/ Boston 2014; Pschyrembel Therapie, 4. Auflage, Walter de Gruyter Verlag, Berlin 2009

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