Blutgerinnungs-Hemmer (Antikoagulantien)

Blutgerinnungshemmer (Antikoagulanzien) sind Medikamente, die durch Eingriff in den Blutgerinnungsprozess die Blutgerinnungszeit verlängern und damit die Entstehung einer Thrombose bzw. einer Embolie vermeiden. Bei der Verabreichung eines Blutgerinnungshemmers soll erreicht werden, dass

• keine Thrombose bzw. Embolie
  durch die deutliche Herabsetzung der Gerinnungsneigung entsteht und
• trotzdem eine Blutgerinnung,
  vor allem bei Verletzungen, möglich ist.

Umgangssprachlich wird diese Anwendungsweise als "Blutverdünnung" bezeichnet, was fachlich falsch ist. Korrekt ist: Unter einer Therapie mit Gerinnungshemmern wird die Gerinnungsfähigkeit des Blutes so verändert, dass es langsamer als normal gerinnt. Das Blut scheint verdünnt, weil es bei einer Gefäßverletzung länger blutet.

Welche Gerinnungshemmertypen gibt es?
Da sich die Gerinnungshemmer in ihrer Wirkungsweise voneinander unterscheiden, wählt der Arzt den Gerinnungshemmertyp entsprechend der vorliegenden Indikation (Heilanzeige) aus. Die wichtigsten Klassen von Antikoagulanzien, die heute klinisch verwendet werden, sind:

• Acetylsalicylsäure (ASS),
• Heparin
• Hirudin
• Cumarinderivate (Cumarinabkömmlinge)

Faktoren, welche die Wirkung der Blutgerinnungshemmer beeinflussen
Während unter einer Antikoagulanzienbehandlung die Risikofaktoren Rauchen, erhöhte Blutfette, Übergewicht, Diabetes und fettreiche Ernährung eine Gerinnselbildung fördern, begünstigt der Konsum von Alkohol die Blutungsneigung.
Auch fieberhafte Infekte, Durchfallerkrankungen oder Erbrechen können zu einer veränderten Blutgerinnungszeit führen.

Acetylsalicylsäure (ASS)

Acetylsalicylsäure (ASS) ist Bestandteil von Blättern und Rinde der Silberweide (Salix alba). Die schmerzlindernde und entzündungshemmende Wirkung der Acetylsalicylsäure ist schon seit der Antike bekannt. Seitdem der Chemiker Felix Hoffmann der Firma Bayer 1897 erstmals Acetylsalicylsäure chemisch rein und in Tablettenform haltbar herstellen konnte, wird diese Substanz weltweit als orales, das heißt, zu schluckendes Schmerzmittel angewendet. Sie wird unter der Warenbezeichnung Aspirin® vertrieben.

Die blutgerinnungshemmende Eigenschaft von ASS wurde aber erst 1950 von dem amerikanischen Hals-Nasen-Ohren-Arzt Lawrence Craven entdeckt. Craven verordnete daraufhin seinen Patienten die tägliche Einnahme von gering dosiertem ASS zur Blutgerinnselvorbeugung, was sich als sehr erfolgreich herausstellte.
Diese Empfehlung setzte sich jedoch nicht durch, denn die zunächst sehr euphorische Einschätzung von Acetylsalicylsäure als "Vorbeuge-Medikament" gegen Herzinfarkt und Schlaganfall wurde inzwischen durch neuere wissenschaftliche Studien zurückgenommen, da gesundheitliche Risiken durch die Nebenwirkungen von ASS entstehen können.

Gerinnungshemmende Wirkung und Dosierung
Acetylsalicylsäure erschwert die Zusammenlagerung der Blutplättchen, die sogenannte Thrombozytenaggregation, deutlich, sodass es in der Folge zu einer Verlängerung der Gerinnungszeit kommt.
Dieser Effekt tritt schon bei niedrigen Dosierungen (ab 50 mg) ein und hält bei der Einnahme einer einzigen Tablette etwa eine Woche an. Demzufolge verordnet der Arzt ASS zur Gerinnungshemmung in geringen Dosierungen als Tabletten, die täglich einzunehmen sind.

Heilanzeige (Indikation)
Bestimmte Erkrankungen oder Situationen, welche die Arterien betreffen, machen eine langfristige bzw. lebenslange Einnahme von acetylsalicylsäurehaltigen Medikamenten zur Vermeidung einer Blutgerinnselbildung notwendig. Beispiele sind:

• ein überstandener Herzinfarkt,
• die periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Gegenanzeigen
Acetylsalicylsäurehaltige Medikamente dürfen unter keinen Umständen eingenommen werden bei Unverträglichkeiten gegenüber ASS oder der Therapie mit Cumarinhaltigen Gerinnungshemmern, z. B. Marcumar®.

Heparin

Heparin ist ein körpereigener, sofort wirkender Gerinnungshemmer. Heparin wird von besonderen Zellen gebildet und freigesetzt, die vor allem im Gewebe von Leber und Lunge sowie in der Dünndarmschleimhaut vorkommen.

1915 untersuchte der amerikanische Medizinstudent Jay McLean im Rahmen seiner wissenschaftlichen Forschungen die Wirkung von Extrakten verschiedener Organe auf das Blut und stellte zu seiner Überraschung eine Abnahme der Blutgerinnungsneigung fest. Sein Mentor, der amerikanische Physiologe William Henry Howell konnte 1918 diese gerinnungshemmende Substanz aus der Leber von Hunden isolieren und nannte sie Heparin (gr. Hepar = Leber). In einer 3jährigen Forschungsarbeit (1933 bis 1936) gelang es dem kanadischen Physiologen Charles H. Best, große Mengen reines und für den Menschen sicheres Heparin aus der Rinderleber zu gewinnen. 1935 setzte der kanadische Chirurg Godon Murray erstmals Heparin zur Thrombosevorbeugung nach Herz- und Gefäßoperationen ein. Heute wird Heparin zu labormedizinischen und therapeutischen Zwecken aus Rinderlungen und hauptsächlich Schweinedarm gewonnen.

Anwendungsformen und Heilanzeige (Indikation)
Das sogenannte Standard-Heparin ist hochmolekulares Heparin, das intravenös (über die Vene verabreicht) als schnell wirkendes Antikoagulanz zur Vorbeugung und Therapie von Thrombosen und Embolien verwendet wird. Das Standard-Heparin wird seit etwa 1950 routinemäßig in der Herzchirurgie eingesetzt, um eine Bildung von Blutgerinnseln in der Herz-Lungen-Maschine während einer Herzoperation zu vermeiden. In der Labormedizin wird es eingesetzt, um Blutproben ungerinnbar zu machen.

Niedermolekulares Heparin hat gegenüber dem Standard-Heparin unter anderem die Vorteile, dass es länger wirksam ist und zu weniger Blutungen führt. Es wird daher in der Langzeittherapie, z.B. bei einer genetisch bedingten Neigung zu Venenthrombosen, in niedriger Dosierung subkutan, das heißt, unter die Haut gespritzt oder wird als Salbenbestandteil zur Behandlung von Blutergüssen (Hämatomen) verwendet.

Dosierung
Die Dosis von Heparin wird in der Maßeinheit Internationale Einheit (= I.E.) angegeben. Die Maßeinheit I.E. gibt eine bestimmte Menge einer Substanz - in diesem Falle Heparin - an, die eine genau festgelegte Wirkung - hier die Gerinnung von einer bestimmten Menge Blut - hervorruft. Niedrig dosiertes Heparin entspricht etwa 100 bis 300 I.E., wobei etwa 200 I.E. Heparin zur Gerinnung von 100 ml Blut nötig sind.

Gegenanzeigen
Heparin darf nicht zur Hemmung der Blutgerinnung eingesetzt werden, wenn eine Unverträglichkeit gegen diese Substanz besteht. Alternativ wird dann Hirudin gegeben.

Hirudin

Hirudin ist ein Protein (Eiweiß) im Speichel des medizinischen Blutegels (Hirudo medicinalis), das eine blutgerinnungshemmende Eigenschaft hat. Medizinische Blutegel wurden seit der Antike bis Mitte des 20. Jahrhunderts zum Blutschröpfen verwendet, um "schlechte Körpersäfte" zu entziehen. Die gerinnungshemmende Eigenschaft zeigt sich nach der Behandlung durch ein verlängertes Nachbluten aus den Biss-Stellen.

1884 entdeckte der britische Physiologe John Berry Haycraft in den Speicheldrüsen des medizinischen Blutegels die gerinnungshemmende Substanz und nannte sie Hirudin. Während in der alternativen Medizin das Blutschröpfen mit gezüchteten medizinischen Blutegeln nach wie vor ein bewährtes Behandlungsverfahren gegen viele Beschwerden ist, wird in der Schulmedizin gentechnisch hergestelltes Hirudin, das sogenannte Lepirudin zur therapeutischen Blutgerinnungshemmung seit Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts erfolgreich eingesetzt. Auf diese Weise wird eine Übertragung von Krankheitserregern durch den Blutegel vermieden.

Gerinnungshemmende Wirkung und Dosierung
Das gerinnungshemmende rasch wirkende Hirudin gelangt entweder beim Biss des medizinischen Blutegels über den Speichel des Tieres oder als gespritztes Lepirudin in die Blutbahn. Dort macht es den "Blutgerinnungsstarter" Thrombin unwirksam, indem jeweils ein Hirudinmolekül mit einen Thrombinmolekül einen Thrombin-Hirudin-Komplex bildet. In der Folge kann Fibrinogen nicht mehr in unlösliches Fibrin umgewandelt werden.

Anwendung und Heilanzeige (Indikation)
Hirudin kommt vor allem bei einer Unverträglichkeit gegen Heparin zur Anwendung. Es wird als Salbenbestandteil zur Behandlung von oberflächlichen Venenthrombosen und großen Blutergüssen (Hämatomen) verwendet.

Lepirudin ist seit 1998 als therapeutisches Antikoagulanz zugelassen, wird aber bis jetzt nur in der Klinik verabreicht. Es wird entweder in die Vene oder unter die Haut gespritzt. Für eine dauerhafte Therapie sind Lepirudin-Injektionen aufgrund fehlender Langzeitstudien noch nicht in der Apotheke erhältlich.

Cumarinderivate

Cumarinderivate (Cumarinabkömmlinge) entstehen aus einer Gruppe von sekundären Pflanzenstoffen, den Cumarinen. Die blutgerinnungshemmende Wirkung der Cumarinderivate wurde zufällig entdeckt. Seitdem es möglich ist, Cumarinderivate auch synthetisch herzustellen, kommen in der heutigen Medizin weltweit vor allem die Wirkstoffe Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol zur Anwendung. Sie sind hochwirksame orale, das heißt zu schluckende Blutgerinnungshemmer (Antikoagulanzien), die meist zur Langzeitbehandlung und unter Umständen zur lebenslangen Therapie eingesetzt werden, um einer Blutgerinnselbildung vorzubeugen.

Gerinnungshemmende Wirkungsweise
Der jeweilige Wirkstoff gelangt nach der oralen Einnahme über den oberen Verdauungstrakt in die Leber und hemmt dort bei ausreichender Konzentration die Vitamin K-abhängige Bildung der Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. An den Leberzellen verdrängen sie als Gegenspieler das Vitamin K im Wettbewerb (kompetitiv) von den Bindungsstellen.
Der blutgerinnungshemmende Effekt tritt erst mit einigen Stunden bis Tagen Verzögerung ein und wird als Latenzzeit bezeichnet.

Heilanzeige (Indikation)
Cumarinderivate werden sowohl vorübergehend als auch zur Langzeitbehandlung als orale Gerinnungshemmer eingesetzt. Unter Umständen ist es sogar notwendig, dass die blutgerinnungshemmende Therapie ein Leben lang erfolgen muss. Beispiele, die eine Gerinnungshemmung mit Cumarinderivaten notwendig machen, sind:

• mechanischer Herzklappenersatz,

• ständiges Vorhofflimmern,

• bestimmte erworbene Herzklappenfehler und

• Thromboseneigung (Thrombophilie) infolge verschiedener Ursachen.

Therapeutischer Zielbereich und individueller therapeutischer Bereich
In der Behandlung mit einem Cumarinderivat als Blutgerinnungshemmer muss für die Fließfähigkeit des Blutes, welche als Blutgerinnungswert ausgedrückt wird, ein Schutz vor Gerinnselbildung bei einer möglichst niedrigen Blutungsgefahr gewährleistet werden. Dieser optimale Bereich wird als therapeutischer Zielbereich genannt.
Für jeden Patienten legt der Arzt entsprechend dem Krankheitsbild und der Heilanzeige darüber hinaus einen sogenannten individuellen therapeutischen Bereich fest. Der individuelle therapeutische Bereich gibt an, wie fließfähig das Blut bei gegebenen Krankheitsbild und Indikation (Heilanzeige) sein sollte, damit eine Gerinnselbildung ohne stärkere Blutungsneigung vermieden wird. Die Dosierung des jeweiligen Medikaments wird nach dem individuellen therapeutischen Bereich des Patienten ausgerichtet.

Kontrolle der Blutgerinnungszeit
Um zu gewährleisten, dass sich die Blutgerinnungszeit immer im individuellen therapeutischen Bereich befindet, sind regelmäßige, am besten wöchentliche Kontrollen der Bluterinnungswerte unerlässlich!

Unbedingt erforderlich ist, dass jeder Patient, der mit einem Cumarinderivat behandelt wird, einen vom Arzt ausgestellten Ausweis über die Antikoagulanzienbehandlung stets mit sich führt. In diesem Pass werden das Datum der Gerinnungskontrolle, die danach ausgerichtete Wochendosis mit Verteilung der entsprechenden Tablettenmenge auf die gültigen Wochentage festgehalten.

Gegenanzeigen
Es gibt verschiedene Erkrankungen und Situationen, die gegen eine blutgerinnungshemmende Therapie mit Cumarinderivaten sprechen bzw. dies nicht erlauben. Dazu gehören unter anderem:

• Eine bereits bestehenden Blutungsneigung
  aufgrund bestimmter chronischer Leber- und Nierenerkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen mit einer krankhaft erniedrigten Blutplättchenmenge.

• Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre.

• Ein nicht behandelter bzw. schlecht behandelter Bluthochdruck.

• Eine Schwangerschaft
  aufgrund der fruchtschädigenden Wirkung.

• Die Stillzeit,
  da Cumarinderivate in die Muttermilch gelangen.

Medizingeschichte
Die Medizingeschichte der Cumarinderivate (Cumarinabkömmlinge) als therapeutisch eingesetzte Blutgerinnungshemmer (Antikoagulanzien) begann mit einem Zufall.
Cumarine sind eine Gruppe von sekundären Pflanzenstoffen, die während des Trocknungsprozesses als Riechstoffe in verschiedenen Pflanzen, wie Gräsern, Doldengewächsen (Apiaceae) und Schmetterlingsblütlern (Fabaceae) entstehen. So sind beispielsweise Cumarine für den typische Geruch von Heu oder Waldmeister verantwortlich. Beim Verfaulen dieser getrockneten Pflanzen bauen Schimmelpilze die Cumarine zu Cumarinderivaten ab.

Meilensteine in der Medizingeschichte der Cumarinderivate

• Um 1920
  verendeten viele Kühe in den USA und Kanada an starken inneren Blutungen, nachdem sie verfaulten Süßklee (Hedysarum Linnaeus 1753) gefressen hatten.
• 1939
  isolierte der amerikanische Biochemiker K. P. Link aus verdorbenem Süßklee den Cumarinabkömmling Dicumarol. Die Forschungen ergaben, dass das Dicumarol, das in großen Mengen in verdorbenem Süßklee vorkommt, Ursache der sogenannten Süßkleekrankheit und damit der heftigen Blutungsneigung der verendeten Kühe war.
• 1941
  wurde Dicumarol erstmals als oraler, das heißt, zu schluckender Blutgerinnungshemmer in der Medizin eingesetzt. Ausgehend vom Dicumarol als Urstoff werden seitdem verschiedene Cumarinderivate synthetisiert, die in ihrer blutgerinnungshemmenden Eigenschaft weitaus wirksamer als das Dicumarol sind.
• 1948
  wurde ärztlich empfohlen, nach einem überstandenen Herzinfarkt Cumarinderivate zur langfristigen Vorbeugung eines weiteren Herzinfarktes einzunehmen.
• Bis heute
  werden weltweit drei Cumarinabkömmlinge als Wirkstoffe in der Blutgerinnungstherapie eingesetzt.

Orale Blutgerinnungshemmer
Die Cumarinderivate Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol als orale Blutgerinnungshemmer
Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol sind Cumarinderivate, die in der heutigen Medizin weltweit als orale Antikoagulanzien (orale Blutgerinnungshemmer) eingesetzt werden. Sie unterscheiden sich in ihrer Latenzzeit, das heißt, der Zeit bis zu ihrem Wirkungseintritt und vor allem in ihrer Wirkungsdauer voneinander. Als Wirkungsdauer wird die Zeitspanne nach Absetzen des Wirkstoffs bis zur Normalisierung der Blutgerinnung bezeichnet. Sie wird vor allem durch das unterschiedliche "Verarbeitung" des einzelnen Wirkstoffs im Stoffwechsel bestimmt.

• Phenprocoumon,
  das vor allem in Deutschland, Österreich, Schweiz, Beneluxstaaten und Skandinavien zur therapeutischen Blutgerinnungshemmung eingesetzt wird, ist als Wirkstoff unter anderem in Marcumar® (Phenprocoumon-Dosis pro Tablette: 3 mg) und Falithrom® enthalten. Die gerinnungshemmende Wirkung von Marcumar® - dieses Medikament wird in Deutschland am häufigsten verordnet - tritt nach 36 bis 72 Stunden ein und ist 6 bis 9 Tage voll wirksam. Nach dem Absetzen einer Marcumar®-Tablette dauert es 7 bis 14 Tage, bis sich die Blutgerinnung normalisiert hat.

• Warfarin,
  das beispielsweise in Coumadin® als Wirkstoff mit 5 mg pro Tablette enthalten ist, kommt auch als kommerzielles Rattengift zum Einsatz. Warfarin wird vor allem in den angelsächsischen Ländern zur therapeutischen Blutgerinnungshemmung verordnet. Nach einer Latenzzeit von 24 Stunden ist Coumadin® 3 bis 4 Tage voll wirksam. Die Blutgerinnung hat sich aber erst 2 bis 5 Tage nach Absetzen einer Coumadin®-Tablette normalisiert.

• Acenocoumarol,
  das vor allem in französischsprachigen und romanischen Ländern zur therapeutischen Blutgerinnungshemmung verwendet wird, ist Inhaltsstoff von Sintrom® (Acenocoumarol-Dosis pro Tablette: 1 oder 4 mg). Sintrom® ist in Deutschland nicht mehr auf dem Markt. Die volle gerinnungshemmende Wirkung von Sintrom®, die 10 bis 24 Stunden andauert, ist nach einer Latenzzeit 24 bis 36 Stunden erreicht. Eine Normalisierung der Blutgerinnung ist 3 bis 8 Tage nach dem Absetzen des Medikaments erreicht.

Dosierung
Die Dosierung des jeweiligen oralen Cumarinderivat-Blutgerinunngshemmers hängt bei jedem Patienten vom individuellen therapeutischen Bereich, welcher die gewünschte Fließfähigkeit des Blutes bestimmt, ab. Die wöchentliche Dosierung bei der Langzeitbehandlung erfolgt daher nicht nach einem festgelegten Schema, sondern wird, ausgehend von der aktuell gemessenen Blutgerinnungszeit (Quick- oder INR-Wert), jedes Mal neu festgelegt.

Damit dieser therapeutische Bereich erreicht wird, dosiert der Arzt zu Therapiebeginn das entsprechende Medikament zunächst etwas höher als die Erhaltungsdosis. Die Erhaltungsdosis ist die Medikamentenmenge, die notwendig ist, um eine ausreichende blutgerinnungshemmende Wirkung zu erzielen. Der gewünschte therapeutische Bereich ist nach etwa 3 bis 7 Tagen erreicht.

Tages- bzw. Wochendosis und beeinflussende Faktoren
In den folgenden beiden Wochen wird für jeden Patienten die wöchentliche Tablettenmenge ermittelt, die zur Erhaltung seines individuellen therapeutischen Bereichs nötig ist. Die Wochendosis, die der einzelne Patient in der Langzeittherapie benötigt, ist individuell verschieden. Sie hängt ab und wird beeinflusst von vielen Faktoren. Zu nennen sind:

• Lebensalter,

• Körpergewicht,

• Stoffwechseleigenschaften,

• psychische Verfassung,

• körperlicher (physischer) Zustand,

• Ernährung und

• vor allem die Behandlung mit weiteren Medikamenten.

Richtlinien für die Medikamenteneinnahme
Die anschließende Dauertherapie erfolgt nach dem individuellen Bedarf des Patienten:

• Aktualität der Blutgerinnungszeit
  Die Tages- bzw. Wochendosis wird jeweils nach der aktuell gemessenen Blutgerinnungszeit festgelegt. Die regelmäßige, am besten wöchentliche, Bestimmung und Kontrolle der Blutgerinnungszeit mit Festlegung der Wochendosis des Medikaments erfolgt durch den Arzt oder im Selbstmanagement.

• Wochenplan zur Tabletteneinnahme
  Ist eine Wochendosis für ein bestimmte Woche festgelegt worden, ist es wichtig, für die gültige Woche die entsprechende Tablettenmenge nach einem festgelegten Plan auf die Wochentage gleichmäßig zu verteilen.

• Zeitpunkt der Tabletteneinnahme
  Die Tabletten sollten immer zum gleichen Zeitpunkt eingenommen werden. Ihre Einnahme und die damit verbundene Blutgerinnungskontrolle sollte dem Alltag des Patienten angepasst sein.

• Abweichung der Blutgerinnungszeit von der angestrebten Blutgerinnungsfähigkeit
  Ergibt die Messung der Blutgerinnungszeit bei einem Patienten einen Wert, der außerhalb seines individuellen therapeutischen Bereichs liegt, muss die Wochendosis entsprechend dem Ausmaß der Abweichung verändert werden.

Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind unter der Behandlung mit Cumarinderivaten bei guter Einstellung der Blutgerinnungszeit auf den individuellen therapeutischen Bereich selten. Die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente sind im jeweiligen Beipackzettel aufgeführt. Nebenwirkungen, die unter der Phenprocoumotherapie mit Marcumar® sind selten bis sehr selten. Es können unter anderem auftreten:

• in erster Linie ein vorübergehender Haarausfall,
• Übelkeit,
• Erbrechen,
• Appetitlosigkeit,
• Blutergussbildung bei Injektionen in den Muskel,
• allergische Hautreaktionen oder
• Hautnekrosen (Absterben von Hautgewebe).

Dennoch kann es auch bei Blutgerinnungswerten, die im therapeutischen Bereich liegen, zu Nasenbluten, Zahnfleischbluten oder Hämatomen (blauen Flecken) kommen. Lebensbedrohliche Blutungen, wie z. B. starke Magen-Darmblutungen, sind extrem selten, lassen sich aber nicht völlig ausschließen.

Achtung: Bei einer blutgerinnungshemmenden Therapie mit Cumarinderivaten sollten Injektionen nicht in den Muskel gegeben werden, um eine Blutergussbildung zu vermeiden. Diese können stattdessen ohne Probleme unter die Haut (subkutan) gegeben werden.

Wechselwirkungen
Wechselwirkungen zwischen den Cumarinderivaten und anderen Medikamenten
Zahlreiche (auch nicht rezeptpflichtige) Medikamente verstärken oder schwächen die blutgerinnungshemmende Wirkung der Cumarinderivate ab. Beispielsweise verstärken acetylsalicylsäurehaltige Schmerzmittel, wie z. B. Aspirin®, die Blutungsneigung. Deshalb ist es wichtig, bei jedem (auch freiverkäuflichen) Medikament den Arzt und/oder Apotheker immer nach möglichen Wechselwirkungen mit dem Gerinnungshemmer zu befragen!

Einfluss der Ernährung auf die Blutgerinnungshemmung mit Cumarinderivaten
Nahrungsmittel wie Kohl oder Spinat enthalten viel Vitamin K. Werden große Mengen an Vitamin K-reichen Nahrungsmitteln verzehrt, schwächt das Vitamin K aus der Nahrung die blutgerinnungshemmende Wirkung des entsprechenden Antikoagulanz ab. Dies bedeutet aber nicht, dass auf den Verzehr dieser gesunden Nahrungsmittel verzichtet werden muss oder sollte. Die Fachleute empfehlen daher, Vitamin K-reiche Nahrungsmittel in nahezu gleichmäßigen Mengen über die Woche verteilt zu essen.
Es gibt Broschüren in denen Sie Informationen über den Vitamin K-Gehalt der verschiedenen Nahrungsmittel bekommen können. Diese erhalten Sie beispielsweise in Reformhäusern.